L'un des objectifs de l'IFFS (Fédération Internationale des Sociétés de Fertilité) est de "contribuer à la standardisation de la terminologie et à l'évaluation de diagnostic et procédures thérapeutiques dans le domaine de la reproduction". L'infertilité tubaire est l'une des causes les plus fréquentes d'infertilité. C'est un domaine en constant développement avec l'introduction récente de la mirochirurgie, de la chirurgie laparoscopique et de la FIV-ET. Le choix thérapeutique approprié est basé sur un nombre de facteurs qui sont examinés dans ce document de consensus.

Textes preparés par :

Jorge ARISTIZABAL - Colombie, Pedro N. BARRI - Espagne, Ivo A. BROSENS - Belgique, Jean-Bernard DUBUISSON et Charles CHAPRON - France, Johannes L.H. EVERS - Pays-Bas, Bernard HEDON - France, John F. KERIN - Australie, Raul MARGARA et Robert WINSTON - Royaume-Uni, Pedro VISCASILLAS - Espagne.

Le contenu de ce document a été discuté durant deux réunions à Edimbourg et Cincinnati (1997) avec la participation d'auteurs, éditeurs et membres du Comité Exécutif d'IFFS :

Henning M. BEIER, Jean COHEN, Salim DAYA, Nilson DONADIO, Robert F. HARRISON, Bernard HEDON, Roger D. KEMPERS, Gabor T. KOVACS, Guillermo MARCONI, Takahide MORI, Antonio PELLICER, Otto RODRIGUEZ-ARMAS, Basil TARLATZIS, William THOMPSON et Mohamed YACOUBI.

Relu et édité par :

Otto RODRIGUEZ-ARMAS, Bernard HÉDON, Salim DAYA

Editeurs de langues :

Bernard HÉDON - Français, Roger KEMPERS - Anglais, Antonio PELLICER - Espagnol

INTRODUCTION

Du fait de leur fonction, les trompes de Fallope jouent un rôle important dans la reproduction humaine. Du fait de leur structure, elles sont facilement atteintes par diverses pathologies. Ces deux faits ont pour conséquence que la pathologie tubaire est la cause la plus fréquente conduisant à avoir recours aux techniques de procréations assistées. De fait, le motif principal du développement des techniques de reproduction assistée a été le désespoir des couples atteints d'une stérilité tubaire définitive. L'incidence de l'infertilité tubaire a une signification particulière car elle est liée de près aux questions de Maladies Sexuellement Transmissibles.

BASES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Les trompes de Fallope font partie de l'appareil de reproduction féminin en même temps que la vulve, le vagin, l'utérus et les ovaires. Les trompes de Fallope sont deux structures tubulaires qui peuvent mesurer entre 7 et 12 cm de long, formées principalement de muscles lisses recouverts par une couche péritonéale. Leur lumière est tapissée par un épithélium fragile spécialisé dans le transport de l'oeuf et de l'embryon. Elles sont reliées à la partie supérieure de l'utérus (partie proximale) ainsi qu'aux deux ovaires (partie distale) et aux moyens de support de l'utérus sur toute la longueur de leur face inférieure. Les trompes de Fallope se modifient morphologiquement dans le sens longitudinal : elles sont plus étroites avec une couche musculaire plus épaisse dans leur partie proximale et elles sont plus larges et plus élastiques dans leur partie distale. Elles se terminent par une structure appelée pavillon formée par plusieurs franges de la couche muqueuse, qui s'ouvrent dans la cavité abdominale et qui est capable de balayer la surface de l'ovaire auquel ils sont reliés par une des franges.

Les trompes de Fallope ont parmi leurs fonctions, celle de capter l'oeuf une fois qu'il a été émis à la surface de l'ovaire au moment de l'ovulation et de transporter cet oeuf vers leur lumière où il peut rencontrer le sperme qui remonte du vagin, ainsi que de permettre la fécondation dans leur portion ampullaire. Les premiers stades du développement de l'embryon ont lieu dans les trompes de Fallope pendant les quatre jours qui sont nécessaires pour son transport jusqu'à la cavité utérine où il s'implantera à la surface de l'endomètre.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les trompes de Fallope peuvent être atteintes de diverses pathologies, la plupart étant dues à des infections bactériennes qui proviennent du tractus génital féminin. La lumière tubaire est étroite et l'épithélium fragile, ce qui rend les trompes plus fragiles que les autres structures de l'appareil génital féminin. De plus d'autres infections qui atteignent le pelvis peuvent aussi affecter les trompes de Fallope du fait de leur proximité, comme c'est le cas pour l'appendicite. Le péritoine qui est la membrane qui couvre tous les viscères abdominaux peut produire une réponse intense à tout processus inflammatoire qui comporte, parmi ses mécanismes protecteurs, la production de tissus fibreux dont le but est de limiter localement le processus inflammatoire afin d'éviter son extension à d'autres viscères. Cela peut conduire à des modifications anatomiques importantes de la zone atteinte et en particulier à modifier les rapports tubo-ovariens, ou même à obstruer les trompes en les plicaturant ou en recouvrant le pavillon. L'endométriose est la principale cause non infectieuse de destruction des trompes de Fallope, à cause de la réaction inflammatoire péritonéale.

Le bacille tuberculeux peut se propager par les vaisseaux sanguins et infecter les organes féminins de la reproduction. Cette situation est rare, mais quand elle se produit, elle peut entraîner des lésions définitives de l'endomètre et des trompes de Fallope. L'atteinte endométriale peut empêcher définitivement toute implantation embryonnaire, ce qui est la cause d'une stérilité qui ne peut pas être traitée par Procréation Assistée.

Il arrive que des fibromes utérins puissent produire, par compression, une obstruction de la lumière tubaire, mais il est rare que les lésions causées soient irréversibles. Le traitement en est chirurgical. Parfois, il arrive qu'il y ait une agénésie congénitale d'une partie ou de la totalité des trompes de Fallope, ce qui peut aussi s'associer à d'autres malformations de l'utérus et du vagin. Le pronostic futur de la reproduction dépend du type de la malformation. Le traitement peut en être soit chirurgical soit par Procréation Assistée.

Il y a une communication directe entre le monde extérieur et la cavité abdominale par l'appareil génital féminin, mais les mécanismes de défenses naturelles, empêchent normalement le passage des germes au niveau du col utérin. Le vagin est par contre exposé à l'environnement extérieur. Il y a à sa surface une flore microbienne abondante. Le col utérin ne permet le passage du sperme que un ou deux jours par mois, pendant la période ovulatoire ; néanmoins cette barrière perd de son efficacité dans certaines conditions : pendant les règles, en présence d'un stérilet, à l'occasion d'un accouchement ou d'un avortement, et en présence de germes sexuellement transmissibles.

CAUSES DES PATHOLOGIES TUBAIRES

Causes infectieuses :

• qui ne tiennent pas leur origine du tractus génital féminin :
- l'appendicite
- la tuberculose
- autres
• qui tiennent leur origine du tractus génital féminin :
- de cause obstétricale
- de cause gynécologique
- Maladies Sexuellement Transmissibles
- autres.

Causes non infectieuses :

- endométriose
- fibrome
- agénésie.

Les infections bactériennes qui proviennent du tractus génital féminin sont de loin la principale cause de lésions tubaires. Elles peuvent avoir une cause obstétricale, c'est-à-dire en rapport avec la grossesse ou une cause gynécologique, en dehors de toute grossesse, et qui sont habituellement liées à des Maladies Sexuellement Transmissibles. Un avortement provoqué réalisé dans des conditions imparfaites, ainsi qu'un accouchement prolongé ou traumatique peuvent faciliter le développement de microbes présents au sein de la flore vaginale. L'infection est initiée par des bactéries aérobies, c'est-à-dire des bactéries qui ont besoin d'oxygène pour se développer. L'inflammation et la consommation d'oxygène facilitent le développement de germes anaérobies qui sont plus agressifs. Ces infections polymicrobiennes sont toujours graves. Les infections d'origine obstétricale sont la cause d'un nombre limité de cas de stérilités tubaires.

Par contre les infections d'origine gynécologique sont beaucoup plus fréquentes. Elles sont presque toujours dues à des bactéries transmises sexuellement, et qui sont tout d'abord la cause d'une infection cervicale, puis par la suite d'une atteinte inflammatoire pelvienne. L'infection de l'endomètre et des trompes de Fallope (endométrite et salpingite) sont le problème principal de l'atteinte inflammatoire pelvienne, bien qu'une infection pelvienne généralisée, plus ou moins grave, peut aussi se produire en fonction du germe incriminé et de l'état de santé de l'organisme hôte. Il n'y a qu'une faible probabilité qu'une infection bactérienne ascendante puisse être produite à partir de germes du colon ou de la flore vaginale, comme c'est le cas lors d'infection de cause obstétricale.

L'atteinte inflammatoire du péritoine est une affection fréquente dans le monde entier. Approximativement un million de cas se produisent chaque année aux Etats-Unis et de 100 à 200 000 en France. Cette incidence est supérieure chez les jeunes femmes de moins de 25 ans ainsi que dans les pays en voie de développement. Les risques de séquelles qui compromettent la fertilité sont de 10 à 20 % après un premier épisode et de plus de 50 % après trois récidives.

Parmi les 20 ou plus germes qui sont habituellement transmis par contacts sexuels, seuls quelques uns peuvent produire une atteinte inflammatoire pelvienne. Fréquemment, l'infection est polymicrobienne comme c'est le cas dans les infections de cause obstétricale, mais l'atteinte initiale est habituellement produite par deux ou trois germes sexuellement transmis. Ceux-ci sont Neisseria Gonorrhoea, Chlamydia Trachomatis et possiblement certaines espèces de mycoplasmes. L'infection gonococcique est parmi les maladies inflammatoires pelviennes les plus fréquentes de par le monde. Outre le fait d'être capable d'affecter les muqueuses génitales chez les hommes et les femmes, le gonocoque peut aussi atteindre la muqueuse du rectum, celle de l'oropharynx et les conjonctives. Son incidence va en diminuant dans les pays industrialisés. Par exemple, aux Etats-Unis, en 1975 on notait 486 cas pour 100 000 habitants, comparé avec 202 cas pour 100 000 habitants en 1992. Cela n'est pas identique dans d'autres pays : l'incidence dans certaines villes d'Afrique est de l'ordre de 3000 cas pour 100 000 habituants.

L'infection gonococcique est habituellement symptomatique et aiguë, et s'accompagne de pertes vaginales anormales, de fièvre et de douleurs pelviennes. Parfois se produisent des brûlures lors de la miction (dysurie) des nausées et une asthénie importante. Un abcès tubo-ovarien ou une pelvi-péritonite peuvent se développer. Rarement l'infection atteint l'ensemble de l'individu avec des localisations articulaires et dans d'autres organes. En revanche, les infections à chlamydia sont plus fréquemment asymptomatiques, ce qui rend leur diagnostic plus difficile. Leur incidence augmente régulièrement depuis deux décades. Aux Etats-Unis, environ 4 millions de cas se produisent chaque année, atteignant les deux sexes. Selon certaines estimations l'incidence de l'infection à chlamydia est deux à trois fois plus élevée que celle des infections gonococciques, et leur prévalence au sein du tractus génital bas est de l'ordre de 15 %. Environ 8 % de ces femmes auront une salpingite.

Fréquemment, l'atteinte inflammatoire pelvienne est liée à la présence des deux germes en même temps. Le traitement de Neisseria Gonorrhoea peut faciliter la prolifération de Chlamydia.

Certaines espèces de mycoplasmes ont été cultivées à partir d'endomètres et de biopsies tubaires prélevées à l'occasion de maladies inflammatoires pelviennes. Ces bactéries sont fréquemment isolées à partir de la flore vaginale normale. Bien que leur pouvoir pathologique soit certain, le rôle réel qu'ils peuvent jouer pour provoquer une maladie inflammatoire pelvienne n'est pas totalement clair.

L'embryon peut s'implanter en dehors de la cavité endométriale, causant une grossesse ectopique. Dans la grande majorité des cas, cette implantation se produit à l'intérieur des trompes de Fallope. La grossesse extra-utérine tubaire est un problème grave et fréquent qui peut léser les trompes. Cependant, plus que la cause, c'est la conséquence d'une pathologie tubaire préexistante.

Conclusion

Les lésions tubaires définitives sont une cause fréquente de stérilité. Neuf fois sur dix, la cause en est une maladie inflammatoire pelvienne secondaire à une maladie sexuellement transmise. Celles qui constituent le terrain le plus privilégié sont les jeunes femmes célibataires qui ont plusieurs partenaires sexuels sans méthode de contraception. L'infection à Chlamydia Trachomatis est la cause la plus fréquente de maladies inflammatoires pelviennes, non seulement en raison de sa prévalence, mais aussi de ce qu'elle entraîne des lésions de façon silencieuse.

DIAGNOSTIC

Il y a aujourd'hui 5 méthodes diagnostiques qui sont utilisées pour évaluer la fonction tubaire chez les personnes infertiles. L'une, l'hystérosalpingographie, est de nature radiologique, l'autre l'hystérosalpingo-sonographie est basée sur les ultrasons, les deux suivantes salpingoscopie et coelioscopie sont de nature endoscopique et, pour finir, on peut inclure les tests sérologiques pour Chlamydia. L'hystérosalpingographie et la coelioscopie sont les deux méthodes les plus répandues et généralement considérées comme étant les plus efficaces, chacune venant en complément de l'autre pour permettre une étude précise des trompes. Les deux autres méthodes apportent des éléments complémentaires intéressants. Chacune de ces méthodes est présentée de façon séparée.

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

Description : Elle consiste en l'injection d'un produit de contraste iodé (opaque aux rayons X) par le vagin et le col de l'utérus, qui remplit la cavité utérine et les trompes permettant ainsi de façon indirecte l'étude radiologique des caractéristiques anatomiques de la lumière de ces organes.

Matériel

Le matériel nécessaire est : un appareil à rayons X avec un amplificateur d'image et un circuit de télévision, un cathéter cervical, une seringue et un produit de contraste iodé.

Technique

Il est utile de préparer la patiente avec un anti-oedémateux et des spasmolytiques, de même qu'il est prudent de prescrire un prophylaxie antibiotique et d'éliminer au préalable une allergie à l'iode, de même qu'une grossesse, qui risquerait d'être compromise, ou une infection gynécologique qui pourrait se trouver aggravée. Il est important d'explorer les trompes pendant la première période du cycle, entre la menstruation et l'ovulation. Une fois que le cathéter est placé dans le col utérin, l'injection du liquide de contraste doit être lente de façon à éviter un spasme. Plusieurs clichés sont pris avant, pendant et après l'injection du produit de contraste avec plusieurs incidences : de face, oblique et de profil.

En cas de trompes normales, la portion intra-murale de la trompe qui est la partie la plus proche de l'utérus, a un aspect fusiforme ou piriforme qui se prolonge imperceptiblement avec la portion isthmique filiforme et sinueuse L'ampoule tubaire est marquée par des plis muqueux longitudinaux qui correspondent à la muqueuse (épithélium qui tapisse la lumière de la trompe) et peut s'orienter dans n'importe quelle direction. Pour finir, le produit de contraste diffuse dans la cavité péritonéale.

Cette technique peut révéler plusieurs pathologies tubaires : obstructions, dilatations, sténoses, polypes, endométriose ainsi que des infections tuberculeuses anciennes.

Complications

Elle sont rares, mais des infections (en particulier en cas de trompes pathologiques), perforations utérines, déchirures tubaires, chocs anaphylactiques, embolie du produit de contraste et interruption de grossesse non diagnostiquée ont été décrits. Néanmoins, la radiation à laquelle la patiente est exposée est peu importante et considérée comme sans conséquence.

Limites

En général l'hystérosalpingographie ne permet pas de faire un diagnostic étiologique. Elle ne permet pas d'explorer le plan sérieux (externe) de la trompe ni l'environnement de la trompe.

Il arrive qu'un spasme tubaire donne une image qui ne peut pas être distinguée d'une obstruction réelle. Sensibilité et spécificité ne sont pas élevées.

Avantages

Il s'agit d'une méthode de dépistage qui peut être réalisée de façon ambulatoire, facile, peut coûteuse et comportant peu de complications. Elle offre une bonne image indirecte de la lumière tubaire.

La place de la salpingographie sélective et des techniques de cathétérisation tubaire

Le taux de faux positifs aboutissant au diagnostic incorrect d'obstruction tubaire proximale diagnostiqué par hystérosalpingographie ou coelioscopie avec injection d'un produit coloré peut atteindre 90 % lorsque cette évaluation est faite à l'aide de techniques de cathétérismes tubaires sélectifs.

Des progrès ont été réalisés dans le domaine des cathéters transutérins de façon à faciliter le cathétérisme sélectif de la trompe sous contrôle hystéroscopique, ultrasono-graphique, fluoroscopique ou simplement tactile. Le taux de grossesse après recanalisation tubaire pour obstruction tubaire proximale est d'environ 30 à 35 % dans les 12 mois qui suivent. Du fait que ces techniques de cathétérisme sélectif de la trompe sont peu invasives avec un bon ratio coût efficacité, puisqu'elles sont efficaces pour résoudre 90 % des cas d'obstructions tubaires proximales, elles doivent être considérées comme ayant une efficacité thérapeutique. Cependant, au moins 60 % des femmes demeurent infertiles malgré la levée de l'obstruction tubaire proximale même si les autres facteurs d'infertilité tels que la qualité du sperme et la fonction ovulatoire sont normaux. C'est pourquoi, on peut se demander si la perméabilité tubaire équivaut réellement à la normalité de la trompe. Et c'est pourquoi, on peut penser que les patientes qui ont une infertilité persistante malgré la démonstration d'une bonne perméabilité tubaire peuvent aussi bénéficier d'une évaluation directe de la muqueuse tubaire grâce à une technique de falloposcopie ou de salpingoscopie.

HYSTÉROSONOSALPINGOGRAPHIE

Description

Il s'agit de l'exploration ultrasonographique de l'utérus et des trompes avec injection d'un liquide par le col utérin de façon à créer une fenêtre acoustique d'échogénicité différente qui permette une meilleure observation des parois intérieures de ces structures.

Matériel

Un échographe avec une sonde vaginale, un cathéter, une seringue, un produit de contraste négatif (c'est-à-dire non échogénique) tel que du sérum physiologique ou positif (hyperéchogénique).

Technique

Les mesures préparatoires sont identiques à celles décrites pour l'hystérographie. Tout d'abord une exploration échographique de l'ensemble de l'appareil génital est réalisée. Ensuite le cathéter est introduit dans la cavité utérine et le produit de contraste est injecté lentement.

Résultats

En cas de trompes normales le flux liquidien peut être visualisé, en particulier dans la partie proximale. En fin d'exploration, le liquide se retrouve à la partie inférieure du pelvis. Lorsqu'il est possible de faire une mesure doppler, un signal continu se produit pendant l'injection du produit de contraste, ce qui confirme la perméabilité tubaire.

Une obstruction uni ou bilatérale peut être diagnostiquée.

Complications

Elles sont rares. Des effets secondaires modérés tels que douleurs, en général peu importantes, réactions vagales, nausées, vomissements, hyperventilation et sueur ont été décrites.

Limites

Il y a encore peu d'information sur cette technique. Seule la perméabilité tubaire peut être étudiée et même cela peut se révéler imprécis.

Les spasmes tubaires indistingables d'une obstruction réelle peuvent aussi se produire.

On ne peut pas avoir de renseignement concernant les caractéristiques des trois plans tubaires.

Avantages

Il s'agit d'une technique ambulatoire, rapide, peu coûteuse et peu compliquée qui peut être réalisée au cabinet du praticien.

SALPINGOSCOPIE

Il s'agit d'une technique qui explore directement la trompe grâce à un endoscope. Les termes de tuboscopie et ampulloscopie sont utilisés indifféremment puisque l'un et l'autre correspondent à l'inspection de la partie distale de la trompe, c'est-à-dire de l'ampoule tubaire.

Plus récemment, une autre technique endoscopique, la falloposcopie a été décrite, qui permet l'exploration de toute la longueur tubaire mais cette dernière n'en est encore qu'à l'état expérimental.

Matériel

Il est nécessaire de disposer d'une source de lumière froide, d'un circuit vidéo, d'un endoscope avec sa chemise et d'un système d'irrigation de façon à distendre les parois tubaires.

Technique

Le salpingoscope doit être introduit par laparotomie ou coelioscopie sous anesthésie générale. L'inspection est faite de façon rétrograde, c'est-à-dire à partir de la partie la plus distale de l'utérus, l'ampoule, vers la partie la plus proximale.

Le falloposcope est un endoscope très fin qui peut être mobilisé à partir du vagin, à travers l'utérus jusqu'à l'intérieur de la lumière tubaire, de la portion proximale vers la portion distale. La falloposcopie peut être réalisée de façon ambulatoire sous sédation et analgésique.

Résultats

Avec la salpingoscopie, une visualisation directe de la paroi tubaire intérieure de l'ampoule est possible. Avec la falloposcopie, il est aussi possible de visualiser les portions proximales de la trompe, c'est-à-dire intra-murales et isthmiques.

Les aspects pathologiques correspondent à des adhérences, des polypes, sténoses, dilatations, obstructions, agglutinations de plis et atrophies muqueuses.

Complications

Elles sont rares. Elles se limitent habituellement aux perforations tubaires qui n'ont pas de conséquences.

Limites

La salpingoscopie nécessite une anesthésie générale et une technique chirurgicale de laparotomie ou coelioscopie de façon à pouvoir accéder à la trompe.

La falloposcopie produit des images qui pour l'instant sont de moindre qualité qu'avec les autres techniques endoscopiques, et sa réalisation est complexe.

Ces techniques endoscopiques ne permettent pas d'avoir l'information concernant les plans séreux et musculaires de la trompe, ni concernant l'environnement tubaire.

Avantages

La salpingoscopie permet d'obtenir les images les meilleures et les plus précises de la portion distale de la trompe. La falloposcopie est la seule exploration qui permette une visualisation directe de la portion proximale et qui ne nécessite pas d'anesthésie générale.

COELIOSCOPIE

Description

C'est la technique qui permet l'observation directe de la cavité abdominale et donc de l'extérieur des trompes et de leur environnement, et ceci grâce à un endoscope rigide introduit à travers la paroi abdominale. C'est une méthode qui permet le mieux d'établir un pronostic de la pathologie tubaire, de choisir le traitement le plus approprié et qui permet aussi souvent certains actes chirurgicaux.

Matériel

Il est nécessaire de disposer d'une source de lumière, d'un insufflateur, d'un endoscope et d'une instrumentation spécifique.

Technique

Il est nécessaire d'éliminer les contre-indications d'ordre chirurgicales ou anesthésiologiques. Il est nécessaire de pouvoir réaliser une éventuelle laparotomie d'urgence s'il y a une complication. Après réalisation d'une anesthésie générale, un gaz (habituellement CO2) est insufflé à l'intérieur de la cavité abdominale à l'aide d'une aiguille de façon à éloigner la paroi abdominale de son contenu et permettre l'examen de celui-ci. Ensuite, l'endoscope et l'instrumentation nécessaire à la mobilisation et à l'examen des organes génitaux sont introduits à travers de petites incisions abdominales. De façon à bien explorer les trompes, il est nécessaire d'instiller un liquide coloré (habituellement du bleu de Méthylène ou du Rouge carmin) par un cathéter placé dans la cavité utérine.

Résultats

L'anatomie macroscopique de la paroi externe de la trompe sur toute sa longueur extra-utérine est examinée directement. Cela permet l'observation des franges du pavillon (fines digitations de l'extrémité de la trompe et dont la fonction est de récupérer les oeufs) et montre sa relation anatomique avec l'ovaire, et permet aussi au facteur péritonéal d'être étudié.

Les anomalies tubaires qui peuvent être diagnostiquées correspondent à des obstructions, sténoses, inflammations, hydrosalpinx, dilatations, diverticules, adhérences péri-tubaires, agglutinations de franges.

Il arrive que le diagnostic puisse aussi être étiologique quand il y a une endométriose ou une salpingite isthmique nodulaire.

Complications

Elles sont rares, mais peuvent être graves et comportent les complications anesthésiologiques, perforations, hémorragies, brûlures, infections et complications en rapport avec l'insufflation gazeuse.

Limites

Une anesthésie générale est nécessaire, de même qu'une hospitalisation et trois jours d'activité réduite. L'état de la muqueuse tubaire ne peut être exploré.

Malgré l'anesthésie, il peut y avoir des spasmes tubaires qui faussent les résultats et peuvent être confondus avec une obstruction.

Avantages

C'est la technique qui explore avec le plus de précision le pavillon tubaire, l'environnement tubaire et le péritoine pelvien. Elle permet aussi certains actes chirurgicaux qui sont destinés à corriger des anomalies tubaires ou d'autres types d'anomalies.

TEST CHLAMYDIA

Il s'agit d'un test sanguin dont l'objectif est de déterminer la présence d'une infection à chlamydia qui, comme cela a déjà été dit, est l'agent infectieux qui atteint le plus fréquemment les trompes. Ce sont des tests sérologiques basés sur la détection d'anticorps anti-chlamydia qui persistent longtemps après l'infection. En fait, un seul test positif ne peut déterminer si l'infection est actuelle ou si elle est ancienne. La sensibilité et la spécificité varient entre 0,2 et 1 en fonction du test considéré (et ils sont nombreux). Il s'agit bien sûr d'un test non agressif et peu coûteux mais qui ne permet pas le diagnostic des autres causes possibles d'infection et qui ne donne pas d'information sur l'état anatomique des trompes. C'est pourquoi elle ne vient qu'en complément des autres méthodes existantes.

CHIRURGIE COELIOSCOPIE DE LA STERILITE TUBAIRE

Les progrès faits ces dernières années dans le domaine de la chirurgie coelioscopique ont amené des changements considérables dans la façon dont les patientes ayant une stérilité tubaire sont prises en charge. Il est important de bien situer la place de la chirurgie coelioscopique par rapport aux autres traitements possibles.

La chirurgie coelioscopique de reconstruction tubaire a des indications précises.

Premièrement, elle peut être indiquée dans certains cas précis de pathologies tubaires distales. Dans ces cas, les techniques opératoires coelioscopiques sont similaires aux techniques de microchirurgie.

Deuxièmement, la chirurgie coelioscopique peut être indiquée pour réaliser une déstérilisation tubaire si l'anastomose est de type isthmo-isthmique, isthmo-ampullaire ou ampullo-ampullaire.

Troisièmement, au contraire la chirurgie coelioscopique n'est pas recommandée dans le cas des obstructions organiques proximales. La microchirurgie par laparotomie reste la référence. Une anastomose tubo-cornuale percoelioscopique est encore trop difficile à réaliser en raison du saignement habituel qui se produit lors de la résection partielle de la corne et de la profondeur du site de l'anastomose. Si une salpingectomie est nécessaire, la technique percoelioscopique peut être réalisée.

SÉLECTION DES CANDIDATES À UNE CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE

Les principales contre-indications d'une réparation tubaire par coelioscopie sont les suivantes :

- adhérences pelviennes sévères aboutissant à un "pelvis gelé",
- antécédents de résection tubaire étendue pour stérilisation (fimbriectomie),
- hydrosalpinx à paroi épaisse, adhérences intra-ampullaires étendues, et destruction complète de la muqueuse dépistée par hystérosalpingographie et confirmée lors de la phase diagnostique de la coelioscopie après ouverture de l'hydrosalpinx,
- atteinte tubaire bifocale (avec obstruction proximale ou salpingite isthmique nodulaire),
- tuberculose génitale évolutive ou ses séquelles,
- existence de facteurs d'infertilité associés et non curables,
- pathologiques médicales qui contre-indiquent la chirurgie ou la grossesse,
- âge trop avancé sans oublier que chaque cas doit être évalué de façon individuelle.

MATÉRIEL POUR COELIOCHIRURGIE

Le traitement chirurgical coelioscopique pour la stérilité tubaire nécessite un chirurgien expérimenté entouré d'une équipe ayant l'habitude de la coeliochirurgie et possédant un matériel adapté ayant de bonnes performances.

L'équipement conventionnel inclut un insufflateur contrôlé électroniquement, un coelioscope panoramique de 5 ou 10 mm, un système vidéo, une unité d'électrochirurgie et l'instrumentation de base (pinces atraumatiques, ciseaux fins avec lames droites ou courbes, pince à coagulation bipolaire avec des mors étroits, électrode monopolaire fine et système d'irrigation. Un porte aiguille et des fils de suture de Vicryl de 4 à 7/0 sont aussi nécessaires.

Un équipement plus particulier peut être ajouté en fonction des habitudes du chirurgien. L'effet coupant du laser CO2 permet de sectionner les adhérences et d'ouvrir la trompe. Son effet de vaporisation sur la séreuse du pavillon permet l'éversion des franges. Le laser CO2 peut être utilisé avec une optique à baïonnette par la voie transombilicale ou par une incision accessoire supra-pubienne. Le coagulateur bipolaire (mors plat de 5 mm) permet le chauffage des tissus jusqu'à 100-140° C pendant plusieurs secondes. Cet effet est limité au point d'application de la pince. L'effet thermique provoque la rétraction de la séreuse du pavillon et maintient l'éversion tubaire après salpingostomie.

Des micro-instruments coelioscopiques (ciseaux, pinces, micro-électrode, porte-aiguille) peuvent être introduits par des trocarts supra-pubiens de 3 mm. Ils peuvent être utilisés pour une anastomose tubaire, une fimbrioplastie, une fimbriolyse ou une adhésiolyse tubaire.

INSTALLATION DE LA PATIENTE

La patiente sous anesthésie générale avec intubation trachéale est installée sur le dos avec les fesses qui débordent légèrement du bord de la table d'opération. Une sonde vésicale est habituellement mise en place. Une canule est introduite par le col utérin de façon à pouvoir réaliser le test au bleu de méthylène et mobiliser l'utérus. L'aiguille à pneumopéritoine et le trocart d'introduction du coelioscope sont mis en place à travers l'ombilic en suivant les règles de sécurité. S'il y a un antécédent de laparotomie avec suspicion d'adhérences, il est recommandé de réaliser le pneumopéritoine à distance des cicatrices abdominales. Deux ou trois trocarts sus-pubiens sont insérés sous contrôle visuel. Leur diamètre est habituellement de 5 mm. Si ce sont des micro-instruments qui sont utilisés, les trocarts doivent avoir un diamètre de 3 mm.

ADHÉSIOLYSE

La première partie de l'opération doit toujours être consacrée à l'adhésiolyse. L'adhésiolyse doit être atraumatique et éviter toute blessure du péritoine, respectant en cela les principes de la microchirurgie. Les adhérences sont mises en tension et sectionnées et réséquées ; l'adhésiolyse la plus simple est faite avant l'adhésiolyse plus difficile, en commençant le long de la ligne médiane avant de libérer l'annexe. L'adhésiolyse est essentielle afin de restaurer des rapports anatomiques normaux et de rendre sa mobilité à la trompe, notamment par rapport à l'ovaire. Une fois cette adhésiolyse réalisée, les lésions tubaires peuvent être évaluées de façon plus précise.

SALPINGOSTOMIE

Une évaluation précise de la pathologie est nécessaire. Le péritoine est inspecté, de façon à rechercher une inflammation, des adhérences et l'endométriose. La morphologie des trompes est évaluée et leur perméabilité vérifiée à l'aide du test au bleu de méthylène. Pour ce qui concerne le reste de l'abdomen, les régions appendiculaires et hépatiques (syndrome de Fitz-Hugh et Curtis) sont examinées attentivement.

La technique de salpingostomie consiste à créer un néo-ostium dans les cas où la portion distale de la trompe est totalement occluse (hydrosalpinx). Cette intervention comprend deux phases, incision et éversion.

Incision et ouverture de la trompe

L'hydrosalpinx est exposé de façon atraumatique. Du bleu de méthylène est injecté de façon à mettre en évidence l'ancien ostium qui apparaît sous forme d'une zone de sclérose blanche. L'idéal est de commencer l'ouverture tubaire à ce niveau. La trompe est incisée à l'aide de ciseaux coelioscopiques fins ou à l'aide d'un faisceau de laser CO2 focalisé. Cette inspection coelioscopique simple de la muqueuse, des ses pavillons et de l'ampoule donne une bonne idée de l'importance des lésions tubaires. Seules les patientes qui ont une atteinte modérée pourront tirer bénéfice d'une salpingostomie, tandis que les autres devront avoir recours à la fécondation in vitro. Une fois l'hydrosalpinx ouvert, plusieurs incisions d'environ 1 à 2 cm sont réalisées (entre 2 et 4 en fonction de ce qui est réalisable techniquement). Il faut faire attention de faire ces incisions entre les plis muqueux longitudinaux dans une zone avasculaire. Théoriquement, ces incisions ne devraient pas saigner. S'il y a un saignement, l'immersion de l'extrémité distale de la trompe dans du sérum chaud aide à obtenir l'hémostase. Si cela ne suffit pas, il est nécessaire de coaguler les vaisseaux ouverts à l'aide d'une électrode monopolaire fine ou de la pince bipolaire.

Stabilisation de l'éversion

Une fois l'ouverture de l'hydrosalpinx réalisée, le néo-ostium est conservé en position d'éversion par la formation d'une manchette. La manchette peut être maintenue à l'aide de 2 ou 3 points séparés de Vicryl 5 ou 7/0. La manchette peut aussi être maintenue par rétraction de la séreuse distale. Plusieurs techniques peuvent être utilisées de façon à obtenir cette rétraction :

- Vaporisation de la séreuse tubaire à l'aide d'un tir défocalisé de laser CO2. L'éversion est maintenue grâce à la surface coagulée par le laser.

- Coagulation bipolaire de la séreuse. Cela permet d'obtenir le même résultat qu'avec le laser. Comme avec la méthode au laser, seule la séreuse doit être coagulée avec la puissance la plus faible possible de façon à ne pas carboniser les tissus ou provoquer des lésions au niveau de la muqueuse tubaire.

- Thermocoagulation de la séreuse. Dans ce cas un thermocoagulateur de 5 mm est appliqué sur la séreuse. Ici encore la séreuse blanchit et se rétracte en permettant facilement d'obtenir l'éversion souhaitée.

La plupart des grossesses se produisent dans l'année qui suit l'intervention. Les résultats de la tuboplastie distale percoelioscopique sont comparables à ceux de la microchirurgie. A condition que le chirurgien ait la compétence nécessaire en coeliochirurgie, la chirurgie opératoire percoelioscopique est maintenant le traitement chirurgical de choix pour la stérilité tubaire distale, en particulier du fait de ses avantages indéniables par rapport à la laparotomie.

Les résultats en terme de fertilité de la salpingostomie coelioscopique dépendent de l'importance des lésions tubaires. IL y a une bonne corrélation entre la qualité de la muqueuse et le taux de grossesse intra-utérine. La classification de Boer-Meisel et al (1986) se base sur l'évaluation de la muqueuse tubaire et permet aux patientes d'être classées en trois groupes. Les patientes du groupe 1 sont celles dont la muqueuse est normale avec des plis muqueux normaux ; les patientes du groupe 2 présentent des modifications modérées de la muqueuse ampullaire avec des zones de muqueuse normale intercalées avec des zones où les plis muqueux sont rares ou inexistants (muqueuse atrophique) ; les patientes du groupe 3 sont celles dont la muqueuse est considérablement détériorée, avec disparition complète de la muqueuse ou présence de synéchies intra-tubaires (salpingite folliculaire). Les résultats en terme de fertilité sont de l'ordre de 50 % de grossesses intra-utérines pour le groupe 1, 30 % pour le groupe 2, et 0 % pour le groupe 3.

FIMBRIOPLASTIE COELIOSCOPIQUE

Le principe de la fimbrioplastie est de restaurer l'anatomie normale du pavillon lorsqu'il y a un phimosis. Avant de commencer à tenter de restaurer un pavillon normal, la première tâche est d'évaluer la qualité de la muqueuse tubaire et de rechercher des synéchies intra-tubaires qui sont des éléments essentiels du pronostic. Une salpingoscopie peut être recommandée pour réaliser une telle évaluation.

Section des adhérences. Le phimosis tubaire devient ainsi accessible à la vision. Une pince fine et atraumatique est introduite dans la trompe via un trocart controlatéral en l'ouvrant doucement, les adhérences et brides du pavillon peuvent être exposées. La fimbrioplastie consiste alors à les sectionner ou réséquer à l'aide de ciseaux fins, de l'électrode monopolaire ou du laser CO2. Quand on utilise ce dernier, un tir focalisé permet d'obtenir l'effet de section-coagulation désiré.

Si les franges muqueuses du pavillon sont agglutinées, le plus souvent il suffit de dilater la sténose en introduisant la fine pince atraumatique, les mors fermés, puis d'ouvrir les mors doucement. Si cela ne suffit pas, c'est que les bandes de tissus sclérosés doivent être incisées. A la fin de l'intervention le moindre petit saignement doit être contrôlé grâce à une irrigation péritonéale soigneuse à l'aide de sérum chaud. S'il s'agit d'une petite hémorragie, le pavillon tout entier peut être immergé dans le sérum chaud pendant quelques minutes et le plus souvent le saignement s'interrompra. Si ce n'est pas le cas, il faut réaliser une coagulation élective à l'aide de la fine électrode monopolaire. Après fimbrioplastie coelioscopique, le taux de grossesse intra-utérine est d'environ 40 %, mais dans les cas où les plis muqueux sont agglutinés et lorsqu'il y a des synéchies étendues, les résultats sont beaucoup plus faibles.

DÉSTÉRILISATION PERCOELIOSCOPIQUE

La première phase de l'intervention est d'ordre diagnostique dans le but de vérifier si une déstérilisation percoelioscopique est techniquement réalisable. La portion distale de la trompe est inspectée visuellement de façon à évaluer la qualité du pavillon ainsi que la longueur des segments tubaires restants. Les patientes dont les lésions sont trop étendues (longueur inférieure à 4 cm) ainsi que celles qui ont eu une fimbriectomie ne peuvent avoir recours à une chirurgie de reconstruction. Quand le cas est favorable, la déstérilisation percoelioscopique se fait au cours de la même intervention que la phase diagnostique.

La position des trois trocarts suspubiens est cruciale car d'elle dépend directement la faisabilité de l'anastomose. Les trocarts doivent être introduits suffisamment loin du pubis de façon à ce que les mouvements de la pince et du porte-aiguille ne soient pas gênés par l'utérus en antéversion. Lors de la déstérilisation coelioscopique, les principes de la microchirurgie doivent être respectés scrupuleusement. Les points les plus importants sont la nécessité de disséquer les trompes de façon atraumatique, d'obtenir une hémostase méticuleuse par coagulation bipolaire sans créer de nécrose tubaire et de réaliser une jointure précise à l'aide de fil de suture. Le grossissement nécessaire est obtenu grâce à la lentille du coelioscope ainsi qu'à la vidéo ce qui permet en outre de visualiser, d'un point de vue histologique, les lésions de salpingite folliculaire qui s'accompagnent d'un pronostic défavorable.

L'anastomose tubaire comprend deux phases principales : rapprochement des extrémités de la trompe et l'anastomose elle-même.

- Le rapprochement est réalisé à l'aide d'une suture placée dans le mésosalpinx à un même niveau pour les deux segments tubaires. Cela permet aux deux lumières tubaires de s'aligner parfaitement. Ce point de rapprochement est réalisé à l'aide d'un fil de Vicryl 4/0 dont le noeud est réalisé en intracorporel.

- L'anastomose tubaire peut être faite selon deux techniques :

* La technique "à un point" se réalise dans un plan à l'aide d'un seul point de Vicryl 7/0 ou 6/0 placé à 12 heures et dont le noeud est fait en intracorporel. Ce point prend la séreuse et la musculeuse en évitant la muqueuse. Ce point placé à 12 heures est suffisant pour créer un bon rapprochement des deux segments tubaires. A 3 heures et 9 heures, un simple point séreux peut être rajouté si nécessaire. Le mésosalpinx peut alors être rapproché si nécessaire à l'aide d'un ou deux points séparés. L'anastomose tubaire par coelioscopie selon la technique à "un point" a le grand avantage d'être simple. Le cathétérisme de la trompe peut être réalisé. La technique ne nécessite pas l'usage d'une colle biologique. Cette technique d'anastomose permet une cicatrisation tissulaire parfaite. Les résultats pour les patientes qui ont moins de 38 ans atteignent 75 %.

* L'anastomose "microchirurgicale" comprend deux couches. La couche musculaire est suturée à l'aide de 4 points séparés. La couche séreuse est suturée à l'aide de 3 points séparés. Le taux de grossesse intra-utérine après anastomose percoelioscopique va de 50 à 80 %.

MICROCHIRURGIE

Avec les taux actuels de succès de la Procréation Assistée, beaucoup de praticiens pensent que la chirurgie tubaire est devenue obsolète. Cependant, chez des patientes bien sélectionnées, la microchirurgie tubaire peut toujours donner des résultats équivalents et parfois supérieurs à ceux de la Procréation Médicalement Assistée.

Walz en 1959 a utilisé pour la première fois un microscope pour une chirurgie de réparation tubaire. D'autres, ont utilisé des techniques d'électromicrochirurgie fine et de magnification (loupe) pour le traitement d'hydrosalpinx. Paterson et Wood (1974) en Australie et Winston et Mc Clure-Browne (1974) en Angleterre ont adapté leur technique de recherche aux humains en utilisant une forte magnification grâce à un microscope. Après maintes discussions, la microchirurgie tubaire est devenue la référence pour toute chirurgie tubaire.

En effet, la microchirurgie a régulièrement démontré qu'elle donnait de meilleurs résultats que la macrochirurgie. La technique implique non seulement l'utilisation d'un microscope, mais aussi un changement conceptuel de la technique chirurgicale. Cette approche est basée sur le maniement soigneux des tissus, l'usage d'un moyen de grossissement optique, l'utilisation de sutures fines et en général non absorbables et une repéritonisation des zone cruentées. La formation d'adhérences postopératoires est un problème majeur de la chirurgie tubaire. Cela s'est modifié grâce à l'approche microchirurgicale. Beaucoup a été dit au sujet de l'utilisation d'adjuvants thérapeutiques tels que des stéroïdes, le Dextran à 5 %, de grandes quantités de solution de dextroses et les membranes artificielles qui peuvent servir à la prévention de la formation d'adhérences et il y a beaucoup de publications sur ces sujets. Mais aucun adjuvant ne peut remplacer ou améliorer une mauvaise technique chirurgicale.

La sélection des patientes ainsi que pour n'importe quel autre traitement médical, est très importante de façon à permettre de bon résultats. L'évaluation de la pathologie tubaire distale et une bonne sélection en vue de chirurgie peuvent être difficiles. Souvent les lésions varient d'un côté à l'autre et le pronostic peut être imprévisible dans ces groupes hétérogènes de patientes.

OBSTRUCTION CORNUALE

L'obstruction tubaire au niveau de la corne utérine peut être le résultat d'une infection, d'une stérilisation ou d'endométriose. Ehrler et Green Armitage en 1965 ont décrit leur technique d'implantation tubaire et démontré que chez la plupart des patientes la portion intra-murale de la trompe était épargnée. Winston et Gomel ont décrit leur technique d'anastomose en utilisant le microscope. L'anastomose à la corne a l'avantage de maintenir la longueur tubaire, l'intégrité de la corne et donne de bons taux de grossesse. La technique d'anastomose à la corne nécessite l'identification de la portion intra-murale de la trompe qu'en réséquant soigneusement la zone cornuale puis en reliant l'isthme sain ou l'ampoule directement à la portion intra-murale intacte de la trompe. La meilleure méthode pour explorer la corne de façon à mettre en évidence la lumière tubaire saine a été décrite par Winston et McComb.

Plus de 50 % des patientes ont une grossesse après une anastomose cornuale superficielle (TABLEAU 1).

Les résultats des déstérilisations sont en général meilleurs que ceux obtenus lorsqu'il s'agit de lésions post-inflammatoires. L'atteinte tubaire est plus limitée et la plupart des patientes qui demandent une déstérilisation sont très fertiles. L'anastomose isthmo-isthmique donne les meilleurs résultats et l'anastomose ampullo-ampullaire est moins satisfaisante. Ceci peut être dû à l'importance physiologique des lésions au niveau ampullaire qui peuvent interférer avec la captation par le pavillon, la fécondation ou le transport des gamètes.

La longueur totale de la trompe résiduelle est un point très important. La longueur minimale de trompe nécessaire au maintien de la fertilité chez les femmes n'est pas connue. Les femmes qui ont les trompes raccourcies n'obtiennent de grossesse qu'occasionnellement et les patientes qui ont une ampoule raccourcie sont moins fertiles (TABLEAU 2). Quand le pavillon est absent, les résultats sont très mauvais, quel que soit le chirurgien.

PATHOLOGIE TUBAIRE DISTALE

La pathologie tubaire distale est variable d'un côté à l'autre et dans ce groupe hétérogène de patientes, le pronostic peut être imprévisible. L'appréciation de la pathologie tubaire distale nécessite une grande expérience. Le point le plus important de cette pathologie est que la majorité des patientes qui ont des hydrosalpinx ont des lésions tubaires sévères et seule une faible proportion peut bénéficier de la chirurgie.

De nombreuses classifications ont été décrites. La classification de Boer-Meisel (1986) ou de Mage peut être utilisée.

CLASSIFICATION (modifiée) :

Stadification de la pathologie tubaire dans les hydrosalpinx :

Ces dernières années la chirurgie coelioscopie s'est développée. Les chirurgiens sont maintenant capables de réaliser des interventions sur la trompe distale et de bons résultats ont été publiés. Les salpingostomies microchirurgicales offrent toujours de meilleurs résultats que la chirurgie coelioscopique, probablement du fait de la meilleure qualité anatomique de la réparation que cela permet.

La chirurgie tubaire est toujours le traitement de choix chez la jeune patiente qui a une pathologie tubaire limitée. Il est nécessaire de former de jeunes médecins à la microchirurgie de façon à ce que l'usage de la fécondation in vitro ne soit pas le résultat d'un défaut de formation aux bonnes techniques chirurgicales.

TABLEAU 1

Anastomose à la Corne (pathologie inflammatoire)

TABLEAU 2

Résultats des Anastomoses Tubaires Microchirurgicales

    (Type d'anastomose)

TABLEAU 3

Résultats des Salpingostomies Microchirurgicales

CANULATION TUBAIRE :

La canulation tubaire (ou cathétérisme) est une technique qui peut être employée dans certains cas. Elle consiste en l'introduction d'un tuyau dans la lumière tubaire via la cavité utérine de façon à désobstruer la trompe et rétablir une perméabilité normale.

La canulation tubaire ne doit pas être confondue avec l'insufflation tubaire ou l'hydrotubation. Ces deux dernières techniques sont l'injection de gaz (insufflation) ou de sérum physiologique (hydrotubation) additionnés éventuellement de médicaments, à travers le col utérin. L'effet local sur l'obstruction tubaire est minime et la valeur thérapeutique de ces deux techniques est discutée. L'insufflation tubaire et l'hydrotubation ne sont plus considérés que comme des moyens effectifs de prise en charge moderne de la stérilité tubaire.

Cependant, pour ce qui est de la technique de canulation tubaire, l'instrument de désobstruction est mise en place à l'intérieur de la lumière tubaire directement via l'ostium tubaire sous différents moyens de contrôle (sensation tactile, contrôle radiologique ou sonographique ou visualisation hystéroscopique). L'instrument est habituellement un cathéter fin qui peut en outre avoir un ballonnet gonflable. L'instrument de désobstruction est tout autant la puissance de poussée du cathéter lui-même que la pression qui est appliquée au liquide de lavage qui est instillé dans la trompe via le cathéter tubaire.

La canulation tubaire peut être réalisée sous anesthésie générale, ou avec une simple sédation, bien qu'il arrive que l'intervention puisse être douloureuse.

Elle est indiquée quand l'obstruction tubaire est au niveau de la partie proximale de la trompe, d'importance limitée et n'est pas associée à une pathologie muqueuse ou pariétale qui rendrait la désobstruction tubaire inutile. La nature des obstructions qui peuvent être traitées par canulation tubaire sont l'accumulation de débris, souvent d'origine endométriale, qui forment une sorte de bouchon qui peut être poussé par le cathéter et le liquide de lavage, ou encore des synéchies muqueuses, lorsque les plis se sont agglutinés à l'occasion d'un processus inflammatoire (souvent dans le post-partum ou le post-abortum).

Les résultats peuvent être très bons quand l'indication est correcte. Non seulement la perméabilité tubaire peut être restaurée de façon définitive dans une grande proportion de cas, mais les taux de grossesse sont bons et quand une grossesse est obtenue, elle survient habituellement rapidement après l'intervention. La raison de résultats aussi bons est que la trompe a des lésions limitées (grâce à la sélection des patientes qui peuvent bénéficier de cette technique) et la fonction tubaire est préservée une fois que la perméabilité tubaire a pu être restaurée.

Une des principales limites de cette technique de canulation tubaire est la mauvaise sélection des cas lorsqu'il y a tentative de désobstruction proximale à l'occasion d'une hystérosalpingographie qui montre la présence d'une obstruction à la corne, sans qu'il y ait eu une évaluation correcte de la nature des lésions, de la présence ou non d'une pathologie tubaire distale et d'éventuelles adhérences pelviennes. Dans ces cas, si la trompe est trop atteinte, non seulement la canulation tubaire serait non efficace mais pourrait aussi être néfaste en ajoutant un traumatisme muqueux à la pathologie existante. Au contraire, si l'obstruction cornuale vue à la radio n'est pas organique, le fait de réaliser une canulation tubaire sélective n'a qu'une valeur diagnostique mais pas de justification thérapeutique.

Pour toutes les raisons ci-dessus, la canulation tubaire ne peut être appliquée qu'à un nombre limité de cas bien sélectionnés. A la lecture de la littérature médicale, il faut être très attentif à la façon dont les patientes ont été sélectionnées de façon à interpréter correctement les résultats annoncés. Mais quand un diagnostic précis de stérilité a été fait et qu'une évaluation correcte des lésions tubaires a été réalisée, et si la canulation tubaire est indiquée, ce traitement doit être essayé avant un autre traitement chirurgical ou le recours à la Procréation Assistée, car il est à la fois simple et efficace.

FECONDATION IN VITRO :

La pathologie tubaire est classiquement considérée comme l'indication majeure du recours à la fécondation in vitro. Il est évident qu'il y a toujours des indications de chirurgie tubaire telle que la déstérilisation après stérilisation tubaire coelioscopique ayant entraîné peu de dommages qui ne nécessitent pas le recours à la fécondation in vitro. D'un autre côté, il y a des cas de pathologies tubaires sévères (obstruction tubaire multifocale bilatérale, salpingectomie bilatérale, pelvis gelé) pour lesquelles la fécondation in vitro est la seule option thérapeutique possible. Il est facile de choisir entre ces deux techniques dans ces situations extrêmes mais il y a de nombreux cas cliniques pour lesquels de nombreux facteurs doivent être pris en compte avant qu'un choix thérapeutique puisse être fait. La fécondation in vitro et la chirurgie tubaire ne doivent pas être considérées comme étant des techniques en compétition qui s'excluent l'une l'autre, mais plutôt comme des moyens complémentaires qui doivent être appliqués avec une séquence chronologique appropriée.

Les différences entre les deux techniques sont : la fécondation in vitro est une technique palliative qui ne corrige pas le problème de l'infertilité, tandis que la chirurgie tubaire peut être considérée comme un traitement curatif. De même, il y a d'autres aspects qui doivent être pris en compte tels que la reproductibilité de la fécondation in vitro, plus grande que celle de la chirurgie tubaire, ce qui signifie qu'un plus grand nombre de Centres auront un bon niveau d'efficacité avec la fécondation in vitro que ceux qui peuvent pratiquer la chirurgie tubaire avec de bons résultats, ou encore la possibilité qu'a la fécondation in vitro de permettre de traiter une infertilité d'origine multifactorielle (tubaire, masculine ou associée à des anomalies de l'ovulation) alors que la chirurgie tubaire ne peut traiter qu'une infertilité ayant une cause unique.

INDICATIONS ET EFFICACITÉS

Il y a des cas de stérilités pour lesquels les deux techniques peuvent être appliquées et l'une ou l'autre peut être recommandée en fonction des caractéristiques de chaques patientes en individualisant la stratégie à utiliser à chaque cas.

La fécondation in vitro est le traitement de choix lorsque les lésions tubaires sont inopérables ou lorsque les lésions ont déjà été opérées sans succès.

• Patiente de plus de 35 ans

• Trompes inopérables (par exemple tuberculose génitale)

• Pathologie tubaire distale avec hydrosalpinx à paroi très épaisse et atteinte muqueuse sévère

• Lésions tubaires bifocales

• Si une grossesse n'a pas été obtenue un an après une chirurgie tubaire qui a permis de restaurer la perméabilité

• S'il y a d'autres facteurs d'infertilité associés.

Pour ce qui concerne la chirurgie tubaire, contrairement à la fécondation in vitro, il est difficile de faire des comparaisons de résultats car après fécondation in vitro la grossesse est obtenue immédiatement tandis qu'avec la chirurgie tubaire il est nécessaire d'avoir un suivi postopératoire d'au moins un an avant de pouvoir considérer qu'il s'agit d'un échec.

L'efficacité réelle de la fécondation in vitro peut être connue par la consultation des registres existants dont les résultats coïncident et démontrent que le taux de naissance est influencé par la cause de la stérilité et surtout par l'âge de la patiente. La plupart des statistiques publient des taux de conception après trois tentatives de fécondation in vitro qui approchent les 40 %.

Il y a des cas de pathologies tubaires sévères qui s'accompagnent d'une altération de la vascularisation ovarienne et qui donnent de moins bons résultats en fécondation in vitro. De même, en cas de gros hydrosalpinx il semble que l'implantation embryonnaire soit diminuée et une salpingectomie bilatérale est recommandée lorsqu'il y a des échecs répétés d'implantation.

Pour l'évaluation des résultats, il est nécessaire de ne pas oublier que la fécondation in vitro est recommandée lorsque la chirurgie tubaire ne peut offrir une possibilité de grossesse supérieure à 30 - 40 % après un an de suivi postopératoire, ou encore un taux de conception mensuel, lorsqu'il peut être calculé, de moins de 2 %. Il ne faut certainement pas proposer la fécondation in vitro à toutes les patientes à cause d'un manque de compétence chirurgicale, mais il ne faut pas non plus retarder la fécondation in vitro en raison d'une mauvaise indication ou d'une mauvaise technique de chirurgie tubaire.

TABLEAU 4

Résultats internationaux de la Fécondation In Vitro en cas d'Infertilité Tubaire (1994)

COMPLICATIONS

Après les premiers développements des techniques de fécondation in vitro, il y a eu un consensus pour l'utilisation de protocoles de stimulations de la maturation folliculaire de façon à obtenir un plus grand nombre d'ovocytes et donc d'embryons et augmenter ainsi les possibilités d'avoir une grossesse. Ces protocoles peuvent entraîner un syndrome d'hyperstimulation ovarienne modérée chez à peu près 25 % des patientes et dans 1 à 2 % des cas un syndrome sévère qui nécessite une hospitalisation bien que ce syndrome tende à disparaître spontanément sans intervention à moins qu'il n'y ait une grossesse et dans ce cas la récupération peut être plus lente.

Les grossesses obtenues par fécondation in vitro peuvent connaître les mêmes problèmes que n'importe quelles autres grossesses tels que des avortements spontanés qui se produisent dans environ 18 - 20 % des cas. Les grossesses extra-utérines sont moins fréquentes, de 3 à 5 %.

Un autre risque lié à la fécondation in vitro est le fort pourcentage de grossesses multiples. De façon à réduire ce risque, il est nécessaire de limiter le nombre d'embryons transférés, en particulier chez les patientes jeunes qui font leur première tentative. En raison du risque materno-foetal connu lié à ces grossesses multiples, il est indispensable que les Centres de Procréations Médicalement Assistées fassent une prophylaxie adéquate qui permette de limiter l'incidence des grossesses multiples.

Pour finir, certaines études ont émis l'hypothèse qu'il pouvait y avoir un risque augmenté de cancer de l'ovaire chez les femmes qui ont utilisé des traitements de stimulation de l'ovulation. Bien que cela ne soit pas démontré, s'il y a un risque, celui-ci est plus lié à l'infertilité elle-même et à l'absence de protection qu'aurait apporté une grossesse antérieure, ou encore ce risque est limité à l'usage de certains médicaments chez certaines patientes.

En conclusion, les médecins doivent évaluer l'ensemble des paramètres pour chaque cas, en essayant de trouver le juste équilibre entre le risque, le coût et l'efficacité sans oublier que leur devoir est d'essayé de permettre à leurs patientes d'obtenir la grossesse qu'elles désirent.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Il y a deux options pour qu'un couple atteint de stérilité tubaire puisse obtenir une grossesse : la chirurgie tubaire reconstructive et la fécondation in vitro. La sélection du traitement le plus approprié est basée sur le résultat qu'il peut avoir dans chaque cas individuel, son acceptabilité et son rapport coût efficacité. Le résultat doit être exprimé en taux de grossesse et en taux de complications en incluant les risques spécifiques de grossesses extra-utérines et de grossesse multiples. Malheureusement, il n'y a pas d'étude prospective randomisée entre chirurgie reconstructive et fécondation in vitro et les études comparatives qui incluent les groupes témoins sans traitement manquent. Les résultats doivent cependant être évalués autant que possible de façon comparative, non biaisée et scientifiquement valable. Il y a des cas où l'infertilité tubaire telle que l'obstruction tubaire multifocale pour lesquelles la chirurgie n'a manifestement aucune chance de résultat du fait de l'étendue des lésions et pour lesquelles la fécondation in vitro est clairement le seul choix possible. A l'opposé, la réparation d'une stérilisation tubaire par clips ou anneaux ou d'une obstruction isthmique localisée s'accompagne d'un taux de grossesse de 80 %. Le choix entre chirurgie et fécondation in vitro est cependant difficile dans les cas où il est nécessaire de faire une exploration complète des lésions et de leur étendue. Une classification pratique des pathologies tubaires serait nécessaire qui puisse établir des différences de pronostic et soit une base valable pour faire le choix thérapeutique dans chaque cas individuel. Le résultat étant mesuré en terme de taux de grossesse, le pronostic dépend aussi d'autres facteurs tels que l'âge de la patiente, la durée de la fertilité et la qualité du sperme.

Dans ce chapitre, les indications de chirurgie tubaire reconstructrice et de fécondation in vitro sont évaluées sur la base des études de classification de la stérilité tubaire, des taux de grossesses obtenus, de l'acceptabilité et du rapport coût efficacité.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

D'une façon générale, pour les cas où les deux trompes sont présentes, le pronostic est basé sur la trompe la moins atteinte.

Obstruction tubaire proximale :

Lésions obstructives bilatérales des segments intra-mural ou isthmique : elles peuvent être traitées par microchirurgie ou canulation tubaire transutérine.

Anastomose microchirurgicale

La microchirurgie est efficace dans les lésions purement fibreuses du segment proximal. Le taux de grossesse intra-utérine avec accouchement est de 60 % et le taux de grossesse extra-utérine est de moins de 5 %. Les résultats sont meilleurs lorsqu'une anastomose est réalisée plutôt qu'une réimplantation cornuale ou utérine.

La microchirurgie apporte de très faibles taux de grossesses intra-utérines et un fort taux de grossesses extra-utérines chez les patientes qui ont des pathologies tubaires bipolaires. C'est pourquoi une anastomose microchirurgicale est contre-indiquée lorsqu'il y a des lésions à la fois sur les segments proximal et distal de la trompe.

La technique d'anastomose tubaire percoelioscopique est en cours de développement et demeure pour l'instant moins précise que la microchirurgie. Il n'y a pas d'étude clinique comparative entre les deux techniques.

Cathétérisme tubaire transcervical

Après cathétérisme tubaire, les taux de grossesses rapportés varient entre 20 jusqu'à 40 %. En l'absence d'histopathologie il est admis que les populations de patientes incluses dans les groupes de cathétérisme tubaire et de microchirurgie ne sont pas les mêmes. La canulation de la trompe peut être essayée avant la chirurgie chez les patientes qui ont seulement une lésion obstructive proximale.

Lésions non obstructives

Les lésions tubaires non obstructives telles que salpingite isthmique nodulaire, endométriose tubaire et polypes tubo-cornuaux ne sont pas une indication de chirurgie. La salpingite isthmique nodulaire s'accompagne dans 20 % des cas de lésions ampullaires et se trouve fréquemment chez des patientes qui ont eu une grossesse extra-utérine. La chirurgie des lésions tubaires non obstructives apporte moins de 20 % de taux de grossesses intra-utérines.

Obstruction tubaire distale

L'obstruction tubaire distale inclut les hydrosalpinx provoqués par la fermeture du pavillon et les phimosis créés par l'agglutination des franges du pavillon. Il y a deux possibilités thérapeutiques : la chirurgie reconstructrice, soit par laparotomie, soit par coelioscopie et la fécondation in vitro.

Les résultats de la chirurgie de reconstruction dépendent en grande part de l'état de la trompe et plusieurs classifications ont été proposées. Les facteurs tubaires qui affectent le résultat sont :

1) L'étendue et la nature des adhérences : les adhérences péritubaires n'ont que peu de corrélation avec les adhérences muqueuses intratubaires.

2) Dilatation ampullaire : les résultats expérimentaux et cliniques montrent que, excepté dans les cas de sactosalpinx, il y a une régression de la dilatation après salpingostomie.

3) Epaisseur de la paroi tubaire : un hydrosalpinx à paroi épaisse a une paroi fibreuse de plus de 2 mm d'épaisseur. Il faut le distinguer d'un hydrosalpinx à paroi fine.

4) Adhérences muqueuses : les adhérences muqueuses sont l'un des paramètres les plus importants, tant d'un point de vue macroscopique que microscopique, pour le pronostic en terme de grossesse intra-utérine et de risque de grossesse extra-utérine.

5) Lésions microscopiques de l'épithélium : des modifications de l'épithélium tubaire et des plis muqueux telles que déciliation, desquamation épithéliale et aplatissement des plis peuvent s'améliorer après salpingostomie. Le pronostic n'est pas augmenté après biopsie de la muqueuse.

Hydrosalpinx :

Hydrosalpinx à paroi épaisse : Il est habituellement peu distendu (jusqu'à 15 mm) et a une paroi fibrotique épaisse (supérieure à 2 mm) et des plis muqueux épaissis et fibreux. Approximativement 25 % des hydrosalpinx ont une paroi épaisse. Le pronostic est très mauvais : il y a moins de 2 % de taux de grossesses et si une grossesse survient le rapport grossesse extra-utérine sur grossesse intra-utérine est supérieur à 1.

Le sactosalpinx (diamètre > à 3 cm) est aussi un hydrosalpinx dont le pronostic est mauvais. Dans ces deux cas, la fécondation in vitro est indiquée. En raison du mauvais pronostic tubaire et du possible effet bénéfique sur le résultat de la fécondation in vitro, une salpingectomie peut être envisagée.

L'hydrosalpinx à paroi fine est classé selon la dilatation et l'aspect muqueux évalué lors de l'hystérosalpingographie ainsi que selon la présence d'adhérences péritubaires vues à la coelioscopie. La comparaison avec l'endoscopie tubaire montre que l'hystérosalpingographie sous-évalue et la coelioscopie sur-évalue les adhérences muqueuses. Voici ci-dessous la corrélation entre la présence d'adhérences muqueuses intratubaires et taux de grossesse intra-utérine et extra-utérine :

- s'il n'y a pas d'adhérence muqueuse le taux de grossesse intra-utérine est de plus de 50 % et le risque de grossesse extra-utérine de moins de 5 %.
- en présence d'adhérences muqueuses localisées, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par 8.
- si les adhérences muqueuses concernent plus de 50 % des plis, le taux de grossesse intra-utérine est de moins de 20 % et le taux de grossesse extra-utérine est identique ou même supérieur au taux de grossesse intra-utérine.

Les principes suivants peuvent être proposés pour la prise en charge des hydrosalpinx :

L'hydrosalpinx à paroi fine qui a une muqueuse normale ou aplatie mais sans adhérence muqueuse, ce qui correspond approximativement à 30 % des hydrosalpinx, peut bénéficier d'une salpingonéostomie par laparotomie ou coelioscopie. Le choix de la technique dépend de l'expérience du Centre, mais les résultats sont similaires. C'est pourquoi il ne servirait à rien en cas d'échec de refaire une tentative chirurgicale avec une technique différente.

L'hydrosalpinx à paroi fine et adhérences muqueuses localisées est une indication soit de chirurgie reconstructrice soit de fécondation in vitro. La chirurgie de reconstruction s'associe à un risque augmenté de grossesse extra-utérine tandis que la fécondation in vitro à un risque augmenté de grossesse multiple. La patiente doit être bien informée des bénéfices et risques des deux techniques.

L'hydrosalpinx à paroi fine et adhérences muqueuses étendues (plus de 50 % des plis) est une indication de fécondation in vitro car le taux de grossesse intra-utérine après chirurgie tubaire est de moins de 20 % et le risque de grossesse extra-utérine considérablement augmenté. L'augmentation des résultats de la fécondation in vitro grâce à une salpingectomie ou une salpingonéostomie est discutée.

Phimosis

Peu d'auteurs classent cette technique de façon séparée. Il n'y a pas de résultats contrôlés. Les mêmes principes que pour les hydrosalpinx peuvent être appliqués.

Adhérences tubo-ovariennes

Un consensus dans la façon d'évaluer les adhérences en stérilité serait nécessaire. Pour l'instant les adhérences pelviennes sont classées en minimes, modérées ou sévères et les adhérences muqueuses tubaires sont le plus souvent négligées. Les principales causes d'adhérences tubo-ovariennes sont la chirurgie, la maladie inflammatoire pelvienne et l'endométriose. Chirurgie et endométriose n'entraînent pas d'adhérences muqueuses tubaires bien que l'ampoule et le pavillon puissent être impliqués et un hydrosalpinx de nature mécanique peut être provoqué par la compression du segment distal par un endométriome ovarien. Les adhérences tubo-ovariennes provoquées par une maladie inflammatoire pelvienne sont cependant souvent associées avec des lésions muqueuses tubaires (40 %). Par comparaison, des adhérences muqueuses tubaires ne sont trouvées chez des femmes fertiles à l'occasion d'une stérilisation que dans moins de 5 % des cas.

La coelioscopie est plus adaptée que la laparotomie pour faire une adhésiolyse. Cependant, la récidive des adhérences après coelioscopie reste un problème important. Il y a des techniques de prévention qui sont utiles mais ne font que diminuer et non empêcher les adhérences postopératoires. L'adhésiolyse coelioscopique est donc le premier choix thérapeutique en cas d'adhérences minimes ou modérées. Lorsque les adhérences sont sévères, c'est la fécondation in vitro qui est le premier choix. La salpingo-ovariolyse s'accompagne d'un taux de grossesse intra-utérine de 50 % et d'un taux de grossesse extra-utérine de 5 %.

Stérilisation tubaire

Le taux de grossesse obtenu par reconstruction microchirurgicale d'une trompe interrompue chirurgicalement atteint 80%.

Le pronostic de la réanastomose tubaire dépend de la longueur du segment tubaire distal restant. Une longueur totale minimum de 4 cm après anastomose semble nécessaire.

Quand la fécondation in vitro doit-elle être proposée après chirurgie tubaire ?

Il a été démontré par analyse de survie qu'en l'absence d'adhérences muqueuses plus de 60 % de toutes les grossesses intra-utérines se produisent dans l'année qui suit la chirurgie. Seule une minorité de grossesses sont obtenues la seconde année. C'est pourquoi du fait du déclin de la fertilité associé à l'âge, la fécondation in vitro peut être recommandée si la grossesse ne se produit pas pendant la première année. Chez les patientes les plus âgées et en présence d'autres paramètres d'infertilité (tel que facteur masculin) insuffisamment corrigés, les patientes peuvent être traitées plus rapidement par la fécondation in vitro. Au total, un taux de grossesse intra-utérine de 60 % peut être espéré après un an avec cette approche combinée. C'est pourquoi il est nécessaire de limiter le délai après chirurgie à une moyenne de 6 mois à 1 an avant de proposer la fécondation in vitro aux patientes.

ACCEPTABILITÉ DES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES

Chirurgie tubaire

Le principal avantage de la chirurgie tubaire est qu'elle peut restaurer la fertilité. Elle permet donc d'obtenir une conception sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours à un autre traitement. La chirurgie tubaire peut être plus acceptable pour les couples parce qu'elle est moins stressante que la fécondation in vitro et évite beaucoup des dilemmes moraux, éthiques et religieux des techniques de fécondation in vitro. La femme garde le contrôle de sa fertilité et toute erreur de manipulation de gamètes ou d'embryons qui peut se produire avec les techniques in vitro sont évitées. Les moyens de réalisation d'une chirurgie tubaire sont habituellement présents dans tous les hôpitaux normalement équipés et une fois que l'investissement initial en matériel est réalisé, les coûts pour l'institution ne sont pas élevés. D'un autre côté, l'expérience démontre que la chirurgie tubaire reconstructrice ne doit être faite que par des gynécologues qui ont un entraînement suffisant en microchirurgie et qui opèrent un nombre suffisant de patientes de façon à maintenir une bonne compétence.

Les inconvénients de la chirurgie tubaire sont principalement ceux de toute intervention chirurgicale importante, la nécessité d'avoir recours à une anesthésie et à une hospitalisation. Toute chirurgie importante comporte le risque de thrombo-embolie, d'hémorragie et d'infection. Cependant, la chirurgie coelioscopique permet aux patientes d'avoir moins mal, une hospitalisation raccourcie et une récupération plus rapide qu'après laparotomie.

La chirurgie tubaire s'associe aussi au risque de grossesse extra-utérine. Le risque est plus grand après salpingonéostomie et fimbrioplastie qu'après salpingolyse et anastomose. Ce risque de grossesse extra-utérine augmente de façon significative en présence d'adhérences muqueuses tubaires.

Fécondation in vitro

Un des principaux avantages de la fécondation in vitro est que l'intervention peut être réalisée en ambulatoire et que la douleur peut être contrôlée avec des analgésiques. De plus, le résultat du traitement est connu en l'espace de deux semaines. Des complications telles que infections et saignements peuvent se produire mais elles sont rares et habituellement bénignes. Le risque de grossesse extra-utérine après fécondation in vitro est bas (approximativement 1,4 % par transfert) mais augmente chez des patientes qui ont une pathologie tubaire distale.

Il y a plusieurs inconvénients à la fécondation in vitro. Chaque cycle de traitement s'accompagne d'un stress psychologique significatif, d'inconvénients et d'une interruption sociale. Du fait que les patientes ont fréquemment besoin d'avoir recours à plusieurs cycles pour obtenir un taux de grossesse de 50 % ces problèmes se répètent à chaque cycle. La déception de l'échec et les mécanismes de deuil sont différents pour les deux modalités thérapeutiques. Les risques médicaux qui s'associent à la fécondation in vitro sont en rapport avec l'utilisation d'une stimulation ovarienne. Cela peut aboutir à la formation de kystes ovariens et d'un syndrome d'hyperstimulation ovarienne qui est parfois suffisamment sévère pour nécessiter une hospitalisation. Les grossesses multiples, l'accouchement prématuré et les complications néonatales sont aussi plus fréquentes. Bien que le taux de grossesses multiples graves peut être réduit en limitant le nombre d'embryons transférés, la possibilité de gémellité ou de grossesse triple est de toute façon plus élevée qu'après chirurgie de reconstruction. Le risque potentiel de cancer de l'ovaire qui résulte de l'usage de médicaments profertilité a provoqué une réflexion, mais aucune preuve de leur responsabilité n'a pu être apportée.

COÛT DU TRAITEMENT

Le rapport coût efficacité de la chirurgie de reconstruction et de la fécondation in vitro a été évalué mais cette analyse est imprécise en l'absence d'essais randomisés. Les résultats comparatifs montrent que la chirurgie de reconstruction est moins chère que la fécondation in vitro excepté lorsqu'il s'agit de lésions tubaires sévères. Même si le taux de grossesse de la fécondation in vitro était doublé, le coût par grossesse clinique demeurerait supérieur à celui de la plupart des interventions de chirurgie reconstructrice.

CONCLUSION

Les couples qui ont une stérilité tubaire ont donc deux options thérapeutiques pour obtenir une grossesse et doivent choisir entre la chirurgie tubaire reconstructrive et la fécondation in vitro. Il s'agit d'un progrès que grâce à la possibilité de fécondation in vitro, la place de la chirurgie puisse être mise en question et que la chirurgie dont le pronostic est le plus mauvais puisse être évitée. C'est pourquoi, la fécondation in vitro ne remplace pas la chirurgie mais s'avère être plutôt complémentaire. Le plus important est la sélection des patientes basée sur une évaluation précise de la sévérité, de la localisation et de l'extension des lésions. Lorsque les conditions sont favorables, la stérilité tubaire peut être traitée par chirurgie reconstructrice. Lorsque les conditions ne sont pas favorables ou en présence d'un risque accru de grossesse extra-utérine, la stérilité tubaire peut être traitée par fécondation in vitro. En pratique clinique, le processus de choix de l'une ou l'autre des deux techniques doit prendre en compte d'autres facteurs tels que l'âge, la durée de l'infertilité, le facteur masculin, l'acceptabilité et les coûts.